Директору- розпоряднику

Фонду гарантування вкладів фізичних осіб

Огієнку В.І.

__________________________________________________________

 ( прiзвище, iмя, по батьковi заявника )

__________________________________________________________

який мешкає за адресою:

__________________________________________________________

 (адреса фактичного проживання)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

ЗАЯВА

Прошу виплатити мені гарантовану суму відшкодування за вкладом, розміщеним у банку

_________________________________________________________

 (назва банку)

Додатки:

1.Копія паспорта (1,2 та 11 сторiнки);

2.Копія довідки органу державної податкової служби про присвоєння ідентифікаційного номера фізичної особи - платника податку.

«____» ____________ 200_             ________________________

                                                                  (Підпис)