Директору-
розпоряднику
Огієнку В.І. __________________________________________________________ (прізвище, ім’я,
по батькові заявника) __________________________________________________________ який мешкає за
адресою: __________________________________________________________
(адреса фактичного
проживання заявника) __________________________________________________________ __________________________________________________________ ЗАЯВА Прошу
виплатити мені
гарантовану суму
відшкодування за вкладом,
розміщеним у банку _________________________________________________________ ( назва
банку ) _________________________________________________________,
(прiзвище,
iмя, по батьковi особи - власника
вкладу
) яка мешкала за адресою ________________________________ _________________________________________________________ (адреса
власника
вкладу, що надавалась при
відкритті рахунку
) довіреною
особою ( спадкоємцем ) якої я є. Додатки:
1.Довiренiсть
( нотарiально засвiдчена копiя ) або свiдоцтво про право на спадщину ( нотарiально засвiдчена копiя ); 2.Копія
паспорта (1, 2 та 11 сторiнки); 3.Копія
довідки органу державної податкової служби про присвоєння ідентифікаційного
номеру фізичної особи - платника
податку. «____»
____________ 200_ ________________________ (Підпис) |
